Intakeformulier
Persoonsgegevens
Man / vrouw / Mens
Man
Vrouw
Mens
Voornaam
Achternaam
Geboorte datum
E-mailadres
telefoonnummer
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Plaats
Naam contactpersoon i.g.v. nood
Telnr. contactpersoon i.g.v. nood
Hulpvraag
Wat is je hulpvraag ?
Wat is volgens jou de achtergrond van deze problematiek?
Waar hoop je op ? / verlang je naar? (Wat wil je leren / ontdekken?)
Ontwikkeling en Familie
Kan je iets vertellen over je vroegste herinneringen?
Kun je in het kort de samenstelling beschrijven van het gezin waarin je opgroeide?
Wat komt bij je op als je denkt aan je vader, moeder, broer(s), zus(sen)? (Hoe was - is je relatie met hun)
Hoe verliep het gezinsleven in het algemeen, hoe was de sfeer thuis?
Wat is de samenstelling van het gezin/relatie waarvan je nu deel uitmaakt; wat is je thuissituatie?
WatWeet je iets over de periode vóór jouw geboorte?
Bijvoorbeeld hoe de zwangerschap voor je moeder was en hoe de bevalling is verlopen? is de samenstelling van het gezin/relatie waarvan je nu deel uitmaakt; wat is je thuissituatie?
Gezondheid
Hoe was je gezondheid vanaf je jeugd tot het heden?
(serieuze medische problemen (incl psychologisch), ongelukken, operaties, allergieen)
Hoe was je algemene gezondheid de afgelopen 6 maanden.
Heb je last van verslavingen alcohol of drugs (in het verleden of momenteel)?
Ja
Nee
Indien "ja" op de vorige vraag, geef dan graag een toelichting.
Gebruik je medicatie?
Ja
Nee
Indien "ja" op de vorige vraag, geef dan graag een toelichting.
Werd je onlangs of word je nu behandeld door/in:
Huisarts
Specialist
Fysiotherapeut/Manueel therapeut/Cesar/Mensendieck/etc.
Psychiater
Therapeut/coach
Maatschappelijk werk
Alternatief genezer
Ziekenhuis
Psychiatrische inrichting
Ander soort (verpleeg-)inrichting
Indien "Anders" is aangevinkt, dan graag je toelichting
Heb je wel eens gedachten over suicide?
Ja
Nee
Zelf
Wat zijn jouw energiebronnen? (m.a.w. wat houd je op de been?)
(bv. je vriendenkring, hobby's, levensbeschouwing etc...)
Waarover heb je je de afgelopen week opgewonden of geirriteerd?
Hoe heb je daarop gereageerd?
(bv woede-uitbarsting, woede-inslikken, ergernis, discussie, angst etc ..)
Hoe heeft je lichaam gereageerd?
(bv hoofdpijn, rood worden, hartkloppingen, beklemmend gevoel, buikkrampen,diaree, lusteloosheid, trillen, transpireren, onrust, slapeloosheid, etc ...)
Aanvullend
Is er iets dat niet in de vragenlijst staat maar wel belangrijk is om mij te vertellen?
Verstuur
* = Invoer verplicht